医療連携室では、お電話にて診察・検査の予約を承っております。予約方法につきましては以下をご参照願います。患者さまご本人からの検査のご予約は受け付けておりません。

医療連携室

※繋がらない場合は、代表電話（03-3444-6161）に「医療連携室」とお申し付けください。

受付時間：月～金曜日 8：30～17：00 ／ 土曜日 8：30～12：00
※祝日、第4土曜日、年末年始を除く

診察予約について

1. 紹介医療機関さまから当院「医療連携室」にお電話いただき、以下の項目をお伝えください。
   • 受診希望の診療科
   • 当院の診察券の有無
   • 患者さま氏名・生年月日（診察券をお持ちでない場合は漢字氏名も含む）
   • 受診希望日（特にない場合は空いている日をご案内いたします）
2. その場で予約日、予約時間をお伝えします。
3. 予約日時決定後、「紹介状（診療情報提供書）」を作成の上、患者さまにお渡しください。
   なお、当院での診察を円滑に行うため、事前に紹介状（診療情報提供書）の控えをFAXいただきますようお願いいたします。
   FAX：03-5791-6344（医療連携室専用）
4. 患者さまには、受診当日紹介状（診療情報提供書）と健康保険証を持参していただくよう、ご説明をお願いいたします。
5. 後日、紹介元医療機関さまへ結果を郵送いたします。
6. みなとCKD連携パスのご案内（関係書式ダウンロード）
   当院は「みなとCKD連携の会」に加盟しています。
   これは港区を中心としてCKD診療の地域連携を強化し、CKD診療の質の向上を目指すためのコンセンサスと具体的なネットワークシステムを作り上げることを目的としています。
   増加するCKD患者数は成人のおよそ1割と数が多く、CKD対策を地域医療として取り組むには、腎臓専門医だけで診ていくことは難しいのが現状です。
   本ネットワークを通じて、かかりつけ医・腎臓専門医・コメディカルスタッフが協力してCKD早期治療の重要性を地域社会に浸透させ、一人でも多くの患者様の末期腎不全への進展や透析導入、そして心血管病の発症を防ぐことに寄与していきたいと考えています。

検査予約について

1. 紹介医療機関さまから当院「医療連携室」にお電話いただき、以下の項目をお伝えください。
   • 受診希望の検査項目
   • 当院の診察券の有無
   • 患者さま氏名・生年月日（診察券をお持ちでない場合は漢字氏名も含む）
   • 受診希望日（特にない場合は空いている日をご案内いたします）
2. その場で予約日、予約時間をお伝えします。
3. 予約日時決定後、下記「紹介状（診療情報提供書）」を作成の上、患者さまにお渡しください。
   ※各検査により持参していただきたい書類が異なります。詳しくは「医療連携関係書式ダウンロード」をご確認ください。
4. 患者さまには、受診当日紹介状（診療情報提供書）と健康保険証を持参していただくよう、ご説明をお願いいたします。
5. 後日、紹介元医療機関さまへ結果を郵送いたします。

予約できる主な検査項目

紹介状（診療情報提供書）、健康保険証、診察券（受診歴のある方）

必要な書式の名称にカーソルを合わせクリックしていただくと該当のファイルが開きますので、次のいずれかの方法でご記入の上、ご提出ください。

• 該当書式に必要内容を入力して印刷し、患者さまにお渡しください。
• 該当書式をそのまま印刷し、手書きで内容を記入した上で、患者さまにお渡しください。
• 原則、1検査につき、紹介状（診療情報提供書）が1部必要です。
• 下記の検査以外についてはご持参いただきたい必要書類は紹介状（診療情報提供書）のみです。
• 紹介状（診療情報提供書）については貴院で用意されている様式があれば、そちらをご使用いただいてもかまいません。

診察

1. 診療情報提供書（PDFファイル
   ／Excelファイル
   ）
2. 　　みなとCKD連携パスの各種様式
   
   1. 診療連携フローチャート
   2. 診療情報提供書
   3. 血清Cr値に基づく推算GFR早見表
      
      • 　（男性用）
      • 　（女性用）
   4. 専門医⇀かかつけ医への返書 CKD（慢性腎臓病）クリニカルパス
   5. 患者さん用パス
   6. ESAフローチャート
      
      • 　（導入）
      • 　（継続）

上部消化管内視鏡検査

1. 診療情報提供書（PDFファイル
   ／Excelファイル
   ）
2. 説明・同意書（PDFファイル
   ／Excelファイル
   ）

CT検査（造影剤あり）

1. 診療情報提供書（PDFファイル
   ／Excelファイル
   ）
2. ヨード造影剤使用に関する問診票（PDFファイル
   ／Excelファイル
   ）
　　
3. 説明・同意書〈ヨード造影剤〉（PDFファイル
   ／Excelファイル
   ）
4. 北里大学北里研究所病院心臓CT依頼票（PDFファイル
   ／Excelファイル
   ）

※こちらは心臓CT検査でのみ必要な書類です。ご予約後、事前にFAX願います。

MRI検査（造影剤なし）

1. 診療情報提供書（PDFファイル
   ／Excelファイル
   ）
　　
2. MRI検査問診票（PDFファイル
   ／Wordファイル
   ）

MRI検査（造影剤あり）

1. 診療情報提供書（PDFファイル
   ／Excelファイル
   ）
2. MRI造影剤使用に関する問診票（PDFファイル
   ／Excelファイル
   ）
　　
3. MRI検査問診票（PDFファイル
   ／Wordファイル
   ）
4. 説明・同意書〈MRI造影剤〉（PDFファイル
   ／Excelファイル
   ）

筋電図

1. 診療情報提供書（PDFファイル
   ／Excelファイル
   ）
2. 説明・同意書〈神経伝導検査　針筋電図検査〉（PDFファイル
   ／Excelファイル
   ）

トレッドミル運動負荷心電図検査

1. 診療情報提供書（PDFファイル
   ／Excelファイル
   ）
2. 説明・同意書〈トレッドミル運動負荷心電図検査〉（PDFファイル
   ／Excelファイル
   ）